Veselības apdrošināšana

Kas ir privātā veselības apdrošināšana?

Veselības apdrošināšana ir brīvprātīgs apdrošināšanas veids, ko piedāvā vairāki Latvijas Republikā darbojošies apdrošinātāji. Tā ir aizsardzība pret neparedzētiem medicīnas izdevumiem pēkšņu un negaidītu veselības problēmu gadījumos. Veselības apdrošināšana nav paredzēta iepriekš zināmu un plānotu medicīnas izdevumu segšanai.

Ko apmaksā veselības apdrošināšanas polises?

Veselības apdrošināšana parasti apmaksā ārstēšanas un diagnostikas izdevumus. Katrs apdrošinātājs ir izstrādājis savas veselības apdrošināšanas programmas, kurās dažādās kombinācijās un ar atšķirīgiem apmaksas apmēriem var tikt apmaksāti šādi pakalpojumi:

  • pacienta iemaksa par ambulatoro un stacionāro ārstēšanu
  • medicīniskie maksas pakalpojumi
  • profilaktiskās apskates
  • maksas speciālistu konsultācijas
  • fizikālā terapija, masāžas
  • laboratoriskie un diagnosticējošie izmeklējumi
  • grūtniecības un pēcdzemdību maksas novērošana, maksas dzemdību palīdzība
  • vakcinācija
  • ārstēšanās paaugstināta servisa apstākļos stacionārā vienvietīgās vai divvietīgās labiekārtotās palātās;
  • maksas stacionārā palīdzība (manipulācijas, plānveida operācijas)

pamatprogrammu iespējams papildināt ar papildprogrammām:

  • obligātās veselības pārbaudes (piemēram, autovadītāju medicīniskās izziņas iegūšana)
  • medikamentu iegāde
  • zobārstniecība, zobu higiēna, protezēšana
  • optikas iegāde
  • rehabilitācija, sports, veselības veicināšanas pasākumi

Katrai veselības apdrošināšanas programmai ir noteikta kopējā apdrošinājuma summa. Visbiežāk arī noteikti limiti konkrētiem programmā iekļautiem pakalpojumiem (piemēram, ambulatorai ārstēšanai, medikamentu iegādei, zobārstniecībai, katram maksas diagnostikas pakalpojumam u.tml.)

Ko polise neapmaksā?

Parasti katrā veselības apdrošināšanas programmā norādīti pakalpojumi, kurus apdrošinātājs neapmaksā, visbiežāk:

  • kosmētiskā ārstēšana
  • STS, HIV vīrusu, psihisko slimību, alkohola, narkotisko un toksisko vielu lietošanas rezultātā radušos veselības traucējumu diagnostika un ārstēšana
  • ģimenes plānošanas un mākslīgās apaugļošanas pakalpojumi
  • anonīmi veikti ārstniecības un profilakses pasākumi
  • netradicionālās ārstēšanas metodes
  • medikamentu iegāde, kas nav reģistrēti LR Zāļu reģistrā
  • medikamentu iegāde personām, kurām ir piešķirti atvieglojumi ārstniecības līdzekļu iegādei LR Ministru kabineta noteiktajā kārtībā
  • medicīnas un higiēnas priekšmetu iegāde
  • honorāri, administratīvie izdevumi, ārstniecības pakalpojumu papildus izdevumi, piemaksas u.c.

Kā aprēķina apdrošināšanas atlīdzību un kā to saņemt?

Atlīdzību par izmaksā pēc kompensācijas principa, t.i., izmaksājamā apdrošināšanas atlīdzība nedrīkst pārsniegt radušos zaudējumus. Apdrošinātājs veic apmaksu līgumiestādei par klientam sniegtajiem medicīnas pakalpojumiem vai arī klients norēķinās no personīgajiem līdzekļiem un pēc tam iesniedz pieteikumu atlīdzības saņemšanai kopā ar maksājumu apstiprinošiem dokumentiem.

Kurš var iegādāties veselības apdrošināšanas polisi?

Veselības apdrošināšanu var iegādāties:

  • fiziskās personas (iespējams iekļaut arī veselības apdrošināšanu bērnam)
  • juridiskās personas – saviem darbiniekiem

Lielākoties veselības apdrošināšana tiek pārdota juridiskām personām, apdrošinot darba kolektīvus. Apdrošinot kolektīvus, apdrošinātājs mēģina izkliedēt un prognozēt risku, t.i., apdrošinot lielāku personu grupu, tajā saslimšanu statistiskie rādītāji būs paredzami, jo kolektīvā būs gan personas, kurām medicīniskie pakalpojumi nebūs nepieciešami, gan tādas, kurām ārstu palīdzība nepieciešama regulāri.

Fiziskām personām apdrošinātāji ir izveidojuši produktus, kuros klientam prasa ilgtermiņa domāšanu. Tas nozīmē – klients nopērk polisi šobrīd, kad ir vesels, lai nodrošinātos pret nebaltām dienām. Tas tiek darīts, lai nodrošinātos pret to, ka klienti iegādāsies polisi brīdī, kad zaudējumi jau ir plānoti – ir zināms, ka tuvākajā nākotnē būs jāveic dārga ārstēšana. Tas runā pret apdrošināšanas pamatprincipu – tiek segti pēkšņi, iepriekš neparedzēti zaudējumi. Tāpēc visbiežāk individuālā veselība apdrošināšana paredz seguma pakāpenisku pieaugumu – pirmajā gadā sedz minimumu, otrajā gadā segums jau palielinās un trešajā gadā jau ir pilnīgs segums, kas klientam sniedz reālu drošības spilvenu.

Kā tiek aprēķināta polises cena?

Apdrošināšanas prēmiju nosaka apdrošinātājs, ņemot vērā grupā apdrošināmo personu daudzumu, iepriekšējo sadarbības vēsturi, apdrošināšanas seguma plašumu, kā arī citos gadījumos apdrošināmo personu vecumu, veicamā darba specifiku, apdrošināmā veselības stāvokli (fiziskām personām).

Kādi ir apdrošinātās personas pienākumi?

  • Sniegt pilnīgu un patiesu informāciju par savu veselības stāvokli. Tas nozīmē, ka apdrošinātais nedrīkst noklusēt informāciju par pirms līguma noslēgšanas konstatētu diagnozi vai plānotu dārgu operāciju – apdrošinātājam šādā gadījumā ir tiesības neizmaksāt atlīdzību.
  • Rūpīgi iepazīties ar veselības apdrošināšanas programmu un tās noteikumiem. Lai būtu skaidrs, vai nepieciešamo ārstniecības pakalpojumu apdrošinātājs apmaksās, pirms pakalpojuma saņemšanas jānoskaidro, vai nepieciešams ģimenes ārsta vai speciālista nosūtījums, izraksts, parastā vai īpašā recepte, vai arī manipulāciju nepieciešams iepriekš saskaņot ar apdrošinātāju.
  • Apdrošinātajam nav tiesību savu polisi nodot citai personai.

Iegaumē!

  • Juridiskas personas, iegādājoties veselības apdrošināšanu, saņem LR likumdošanā paredzēto nodokļu atlaidi.
  • Fizisko personu maksājums par veselības apdrošināšanas polisi ir attiecināms pie attaisnotajiem izdevumiem – par šo summu var saņemt atpakaļ no valsts pārmaksāto iedzīvotāju ienākuma nodokli.